肝素,缺血性,溶栓,患者,卒中
提問: 多發鬧梗阻,怎樣治療?
病人:66歲,男,五日前口歪了,喝水時外流.上醫院查:CT:左側機理結區見多發斑片狀,略低密度影邊緣模糊,暗區未見明顯異常密度影.(什么意思?),雙側腦室略擴大,腦溝略加深,顱內現結構無偏移,左側上額竇渾濁.CT結論多發腦梗阻.血壓80-180,血糖,血脂正常請問醫生:1.還需做什么檢查?2.現輸液:川芎嗪3.還需用其他藥物嗎?病清還發展嗎  
第一次問題補充:醫生您好:請您具體說出藥品的名稱及用量謝謝!另外請問此病是不是無法根治?會多長時間復發?
第二次問題補充:現在血壓一直不降,而且壓差很大.請問醫生該怎么辦?
医师解答: 注意控制血壓,應用抗血小板藥物及改善腦組織循環、腦?ぜ痢?br /> 以后要長期應用抗凝劑如阿斯匹林,活血化淤藥物如銀杏葉片,腦?ぜ寥縋愿純?要控制好血壓,建議應用卡托普利或心痛定緩釋片 這病不好說根治,只能慢慢恢復,預防再次發作,你說的這種情況會好的
注意,控制的同時要注意檢查. 你的情況是終身的只能控制不可能完全恢復已往一樣正常的.
光用川芎秦太單調了要綜合治療
推薦腦細胞活性因子藥,是十年前研發的一種生物制劑,副作用小。適宜腦梗塞、腦出血、腦挫傷、腦萎縮、腦膜炎、小兒腦弱智、腦手術后康復;對缺血性頭痛、腦子緊壓癥、腦實質性病變有良好療效。藥理為激活休眠的好細胞來代替壞死細胞工作,以及激發血管細胞使毛細血管增大形成旁路血管,讓血液繞道栓塞和損傷部位流通,以至恢復健康。但該藥同瑞士的羊胎素(不乏政要、名流使用羊胎素)一樣還未完成基因研究,可臨床效果非常理想,與你說的病情對路,請向神經專科學者更多地咨詢。該藥當時在醫院使用很貴重,被有關部門明文規定不準公費醫療報銷。因原料非常非常特殊,國家沒批藥號,僅有衛科字號,原來的產地有遼寧錦州醫學院藥廠、湛江人民醫院生物技術室等。
摘取《中國腦血管病防治指南》供您參考,建議和當地醫院醫生商量后用藥,不要盲目治療,這個病人病情較輕,只要正規治療,治愈的機會應該很高。你可以把和醫生的治療方案上傳過來,我們會給你一個合理建議。 腦梗死的治療不能一概而論,應根據不同的病因、發病機制、臨床類型、發病時間來選擇針對性強的治療方案,實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內科支持治療的基礎上,可酌情選用改善腦循環、腦?ぁ⒖鼓運捉德溝卻朧Mǔ0床〕炭煞治斃云?1個月),恢復期和后遺癥期。重點是急性期的分型治療:腔隙性腦梗死不宜脫水,主要是改善循環;大、中梗死還應積極抗腦水腫降顱壓,防止腦疝形成。在3~6小時的時間窗內有適應證者可溶栓治療。 內科綜合支持治療:應特別注意血壓的調控 抗腦水腫、降顱高壓 改善腦血循環 腦梗死是缺血所敵,恢復或改善缺血組織的灌注成為治療的重心,應貫徹于全過程,以保持良好的腦灌注壓。 1、溶栓治療 梗死組織周邊存在半暗帶是現代治療缺血性卒中的基礎。即使是腦梗死早期,病變的中心部位壞死已經是不可逆的,但是及時恢復血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織,避免組織形成壞死。大多數腦梗死是血栓拴塞引起顱內動脈閉塞,因此,血管再通復流是最合理的治療,溶栓是公認的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下: 1)溶栓治療的指征: 確診的缺血性卒中,神經系統缺失體征持續存在、且比較嚴重。 開始治療應該在癥狀出現3—6小時之內。 體檢沒有發現活動出血或者外傷的證據 既往3個月內沒有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死,3周內無胃腸或泌尿系統出血,2周內沒有大的外科手術,1周內在無法壓迫的部位沒有動脈穿刺。 血壓不能太高。 沒有口服抗凝,或者抗凝者應該INR≤1.5;48小時內接受過肝素治療者APTT必須在正常范圍內;血小板計數≥100000mm3。 (7)血糖濃度≥50mg/dl。 (8)沒有抽搐后遺留神經系統功能障礙。 CT沒有明顯梗死征象。 患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風險,需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。 2)靜脈溶栓 尿激酶 我國有一個隨機雙盲研究顯示使用尿激酶對發病6小時以內的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為:發病6小時內,150萬單位,30分鐘內靜脈點滴。 適應證:年齡小于75歲;發病6小時內;cT排除顱內出血和與神經功能缺失相應的低密度責任病灶;神志清楚或輕度嗜睡,無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙;血壓控制在180/100mmHg以下;排除TIA。 禁忌證:顱內出血、蛛網膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者;體溫39°C以上,有意識障礙;有纖溶禁忌者;全身狀況欠佳。 但是其療效和安全性仍需要進行更大樣本的觀察。 重組組織纖溶酶元激活物溶栓治療方案: ①靜脈點滴劑量為0.9mg/kg,總量10%推注,1分鐘以上推完,余量60分鐘點滴完。 ②患者收到加強病房或者卒中單元監測。 ③靜脈點滴rtPA過程中每15分鐘進行一次神經功能評分,6小時內每30分鐘檢查一次,此后每小時檢查一次,直至24小時。 ④要是患者出現嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐,應該立即停止輸入rtPA,急診復查頭顱CT。 ⑤前2個小時內應該每15分鐘測血壓,6小時內每30分鐘測血壓,此后每小時測血壓,直至24小時。 ⑥要是曾經有收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg,檢查血壓應該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個范圍內,或者低于這個范圍。 ⑦如收縮壓在180~230mmHg,1~2分鐘內靜脈推注10mglabetalol,必要時,每10一20分鐘可以重復使用一次,最大總劑量為300mg。另一種方法為開始劑量推注,此后連續點滴或泵入,劑量為2—8mg/min。如果血壓仍然不能控制,可以選擇硝普鈉點滴。 ⑧舒張壓大于140mmHg,開姑使用硝普鈉,0.5mg/kg/min。 ⑨不要太早放置鼻留管、導尿管或者動脈插管。 溶栓治療最容易出現的并發癥是引起顱內出血。導致出血危險性增高的因素主要有: ①第一次頭顱cT已經顯示有水腫或占位效應。 ②就診時卒中癥狀嚴重,NIHSS>22分。 ③年齡大于75歲。 ④治療時血壓大于l85/110mmHg。 ⑤早期合并使用抗凝藥 (3)其他溶栓治療藥物 靜脈鏈激酶溶栓治療,有3個研究因為治療期間患者的結果不好或者死亡率增加而終止。但是這些研究使用的劑量為150萬單位,入組的標準為6小時以內,治療觀察的患者病情也太重。因此不能肯定,也不能否定鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果。只是至今沒有鏈激酶治療缺血性卒中成功的研究。 有報道使用reteplase,anistreplase,葡激酶等治療急性缺血性卒中也有效果,但是均缺乏大樣本的研究,所以至盡尚無定論。 3)動脈溶栓 動脈溶栓是治療急性腦梗死的另一條途徑,已經有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面,但是至今尚無肯定的結論。 有一個前瞻性、隨機、安慰劑對照的II期臨床研究觀察了動脈內給重組尿激酶原加肝素治療的效果。血管再通率明顯提高,但是顱內出血增加。另一個隨機對照多中心研究觀察了大腦中動脈堵塞患者動脈內溶栓治療的效果,使用的也是r—proUK,同時加用肝素。90天時Rankin評分O一2的患者在r-ProUK治療組為40%,對照組25%,統計學有顯著意義。r—prouK治療血管再通達66%,對照組18%。 24小時顱內出血伴有臨床癥狀加重患者,在r—proUX治療組中為10%,對照組為2%。兩組的死亡率沒有顯著差別。 有研究顯示先給予小劑量靜脈溶栓,再給動脈溶栓,可以加快給藥的時間窗,增加血管再通率,也比較安全。 動脈內溶栓使用的藥物有rtPA、尿激酶、鏈激酶和r-proUK。國外使用較多的是rtPA,在我國使用最多的是尿激酶。 總之,動脈溶栓效果尚未得到公認。但是,確實是溶栓的另一條途徑。目前主要應用于缺血性卒中發作6小時內、有大血管閉塞,尤其是基底動脈閉塞的患者。 建議: (1)再急性腦梗死發病3小時內,可以靜脈使用尿激酶或rtPA進行溶栓治療,但應該注意腦出血的并發癥,3~6小時內可使用尿激酶靜脈溶栓,應該有經驗的單位進行,選擇患者應該更嚴格。 發病6小時以內可以考慮進行動脈內溶栓治療,局部接觸性溶栓血管再通率高。對于基底動脈血栓形成,溶栓的時間窗可以適當放寬。 超過時間窗溶栓不會增加治療效果,反而增加出血并發癥,建議不要使用。 2、降纖治療 很多證據顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平,增加纖溶活性及抑制血栓形成作用,更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。 降纖酶 近期國內完成的大樣本多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗證實,應用國產降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平,改善神經功能,并能減少卒中的復發率,發病6小時內效果更佳。值得注意的是纖維蛋白降至130mg/dl以下時增加了出血傾向。 巴曲酶 國內已應用多年,積累了一定臨床經驗。國內曾有一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究,入組者為發病72小時內的頸內動脈系統腦梗死患者,結果顯示巴曲酶對急性腦梗死療效肯定,可顯著降低纖維蛋白原水平,癥狀改善快且較明顯,不良反應輕,但亦應注意出血傾向。 Ancrod 有一個研究觀察了ancrod治療3小時內缺血性卒中,實驗結果顯示患者的纖維蛋白原控制在100mg/dl,結果預后好。另一項歐洲的試驗腦梗死早期可選用降纖治療;高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖維治療。 應嚴格掌握適應證、禁忌證。 3、抗凝治療 抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復發、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發血栓形成,促進側支循環。但對急性期抗凝治療多年來一直存在爭議。 普通肝素 雖然普通肝素在國外常用于腦梗死的治療,但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗報告,低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗死的隨機對照試驗顯示:雖然肝素可降低卒中的早期復發,但出血風險也同時增加。 低分子肝素 國外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項香港的試驗用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天,大劑量組6個月時死亡率降低,但另3個臨床試驗沒有同樣的結果。 類肝素 美國的TOAST試驗顯示類肝素不降低卒中復發率,也不緩解病情的發展。但在卒中亞型分析時發現類肝素可能對大動脈硬化型卒中有效。 建議: 一般急性腦梗死患者不推薦常規立即使用抗凝劑。 溶栓治療的患者,不推薦在24小時內使用抗凝劑,以后可考慮使用低分子肝素。 下列情況無禁忌證時,可考慮選擇性使用抗凝劑: ①容易復發卒中的心源性腦梗死(如人工瓣膜、心房纖顫,心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者。 ②缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓癥患者;癥狀性顱外夾層動脈瘤患者;癥狀性顱內外動脈狹窄患者。 ③臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應劑量的低分子肝素預防深靜脈血栓形成和肺栓塞。 4、抗血小板制劑 已經有一些研究驗證阿司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。 阿司匹林 兩個大型研究結果顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果,癥狀性腦出血無顯著增加,但與溶栓藥物同時應用可增加出血的危險。 其它抗血小板制劑 已經有單獨使用或者聯合糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑治療腦梗死的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的。 建議: 多數無禁忌證的不溶栓患者應在卒中后盡早(最好48小時內)開始使用阿司匹林。 溶栓的患者應在溶栓24時后使用阿司匹林。 推薦劑量150一300mg/d,4周后改為預防劑量。 5、擴容、升壓 對一般缺血性腦梗死患者,目前尚無隨機對照的臨床研究證明擴容升壓可改善預后,但對腦血流低灌注所致的分水嶺梗死可酌情考慮擴容升壓治療,但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發癥。 6、中藥治療 動物實驗已經顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗攝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用,以及具有神經?ぷ饔謾A俅簿橐蠶允徑勻毖宰渲械腦ず笥邪鎦5牽殼懊揮寫笱舅婊哉昭芯肯允玖俅殘Ч桶踩浴? 神經?ぜ? 已經進行了許多試驗和臨床研究,探討了各種神經?ぜ戀男Я骸D殼俺椎鍆猓仆ǖ雷柚圖痢MDA受體拮抗劑、谷氨酸鹽拮抗劑、GABA激動劑、,氨基乙酸拮抗劑,神經營養因子、神經節苷脂、過氧化酶抑制劑、ICAM-1單克隆抗體在動物試驗有一定效果,但臨床療效尚無定論。亞低溫可能時有前途的治療,有關研究正在進行。總之,使用神經?ぜ量贍薌跎儐赴鶘恕⒓憂咳芩ㄐЧ蛘吒納頗匝鰨悄殼吧忻揮諧曬Φ牧俅慚芯俊? (五)外科治療 (六)血管內治療:參見第八章

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